自从2018年年中加入互联网医疗阵营，行至2021年，已有三年光景。突发奇想写一写对这个大行业的一些见解，对自己是一种回顾，对未来是一种预测。
互联网医疗在资本市场来看是个庞大的“赛道”，尽管我十分不认可赛道这个词汇的传统意义被曲解到资本市场的做法，但还是勉为其难用一用，以示对业内人士阅读的友好。
医疗这个行业本质上是个社会资源统筹的民生行业，万变不离其宗，民生发展离不开政策导向，众所周知，中国政府在前瞻性开放与追溯性监管这两件事儿上是独步天下的，开放时模糊界定，让玩家们都能找到一些立足点，监管时毛细血管级别的限制，又会让先驱们或多或少沾上点儿违法违规的污泥。过去几年，在房地产、金融、教育这些社会资源统筹型行业一次次的上演开放与管制，结果呢，可以说一地鸡毛，也可以说螺旋式上升发展。积极的看，所有已经做的功最终都抑制了宇宙熵增，受钳制的行业大佬们因此也可以安宁一些了。
回到医疗上，除开民生行业本身的属性以外，它还肩负另一个属性，社会稳定与幸福度，它无关人民日益高涨的消遣娱乐促成的自我成就，而是人类生存底层的呐喊出口，这也意味着医疗保障和医疗改革不会大刀阔斧，会循序渐进向一个平稳可持续的方向发展。理所当然，在中国，医疗不会脱离全民保障这个共产化的底层逻辑，理解这个才能毙掉那些脱缰野马般的机会主义思路。
再稍微宏观上看看中国的医疗。作为一个社会主义国家，卫生支出占GDP在7%以内，远低于美国（卫生支出占GDP18%），意味着我们尽管有世界上最大规模的社会医疗保障，但一直维持在可控水平下发展，说明中国政府在医疗上面的思路和美国思路是完全不同的。美国的Medicare虽然只覆盖65岁以上的人口，但实际上指导了联邦给付的标准和意识形态，美国医疗保险更多鼓励创新型医疗产品的应用，以至于人均年医疗支出接近1万美元，并且全球60%的新药、新器械选择在美国第一时间上市，这就是支付政策引导下的结果。
中国的医保全然不是这个思路。在全民医保的策略下，让社会保障基金能够稳定持续运行一直是大课题，从三明医改开始，到成立医保局，做两票制，进一步全国药物招采，12省联盟器械带量采购，互联网医院数量大幅增长，北京推出普惠保的全民商业补充医疗保险，这些纷杂的动作分散在过去5年一一落地，直观上很坚定的在控制医疗花费的支出。这么做，老百姓看病实实在在的花费变少了，幸福感大幅提升，同时也倒逼所有医疗产业内的厂商不得不服从医疗第一性原则，即做医疗不能有高利润。所以，摒弃掉那些150倍PE的幻觉吧。
不过，我认识的不少人，大家心里有一股劲儿，看多未来中国会趋同于美国的医疗制度，这件事儿我无从评价对错，但在中央价值观传达和中美争霸的时代背景下，发生几率我预测接近于0。40年前，中国一穷二白的情况下，认清现实，开放学资本主义发展，是走中国特色的社会主义。而如今，中国GDP规模世界第二，GDP增速全球第一，人均GDP超过1万美金，恩格尔系数30%，在制度高度自信和人民高昂的民族情绪下，医疗微观下的比如DRGs、打包付费、商保、家庭医生这样的制度模仿，会存在的，但总体医疗制度上和别国制度趋同，连可能性都不用谈。
医疗行业还有一个“有趣”的论题是，解放生产力。这个论题是怎么来的呢？主要是为了解决看病难。看病难在目前是个不争事实，我们一聊起来医疗，普遍第一直觉就是看病难。不过，我们浅尝辄止一下看病难究竟是难在哪。
因为20年疫情影响， 我拿19年的数据来看，19年1-10月，医院就诊人次30.8亿，其中三级医院15亿人次，二级医院11亿人次，一级和未定级医院3.6亿人次，医院出院人数2.1亿，其中三级医院8000万人，二级医院6800万人，一级和未定级医院1800万人，另外，三级医院的病床使用率达到97.6%，二级医院83%，一级医院56%。而在同期，中国到底有多少医院呢？2019年公立+民营医院有3.4万家，其中三级医院2749个（三甲医院1516个），二级医院 9687个，一级医院和未定级医院2.2万个。从上面数据我们很明确地可以得到一个结论，大家认为的看病难，是在三级医院上，尤其是顶级医院上，不到2800家医院支撑了超过50%的中国医疗量，而二级医院、一级医院甚至到社区卫生服务中心则是完全吃不饱。
造成这种原因的，一是三级医院的医生能力高（与医生的培养机制息息相关），老百姓有性价比的思维，花同样的钱看一个二级医院的主任和三级医院的主任，不用动脑子都知道怎么选。二也跟中国人讳疾忌医的心理有关，小病不去看，大病二三级医院以下的机构也解决不了，以上造成了当前这种局面。
所以，当要解决看病难时，我们就想到老一辈的方案了，解放生产力，让生产要素能够流动起来。国家也对应出了一系列开放政策，比如鼓励民间资本办医，鼓励医生多点执业，鼓励利用互联网医院复诊和远程会诊，要求各地分级诊疗，不过这些政策还都是战术层面，更大的问题，医保结构没有发生变化和调整，那么卫健委的政策再多，可医保局按兵不动，剩下的玩家们最终保持观望。
不过，改变生产要素的流动，尤其是驱动医生市场化这个事情却很早开始了。当互联网医院牌照开始发放之前，好大夫、丁香医生就已经在做医生的线上执业了，有了牌照后，500多家互联网医院齐头并进，再有抖音这样的新平台加入战局，于是涌现了医生在线上自我定价，线上开药问诊，顺其自然的，医生的收入转移到线上了。有部分年轻医生因为网络运作，每年能获得超过百万的收入，这在原有的公立医院体系内，想都不敢想。
医生赚到钱了，那这些互联网医疗平台发展的怎么样呢？不管是平安好医生还是微医，从财报上都亏得一塌糊涂，在线问诊越多亏得越多，唯有卖药的平台能够实现有利润的实在生存，比如京东健康和阿里健康。不是说做互联网医疗不对，而是我们还得回归到，去辨清什么是不对的商业模式。
企图物化人的商业模式都很难成功。先定义一下，现在谈到的商业模式，是营利性企业追求的那种商业成功。物化人，就是把人的技能抽象成商品进行售卖，而本质上，这类商业模式是在贩卖技能人的时间。当我们开始包装商品的时候，一般有两种思路，一种思路是把人的时间这样的商品变成一类标准化产品，然后去将这类标准产品卖给消费者，这类标准产品有几个特点，一是它有清晰的定价、计价、分成规则，二是它有清晰的产品路径以及产品使用的规则方法，三是这个产品对任何消费者来说都是一致的（即具备可评价，尤其是客观维度上的），这样的商品我们来看，比如在线教育的课程、打车、代驾、短视频商业合作、直播带货等等。另一种思路是，完全按照技能人的意愿进行定价，然后卖对应技能人提供的技能商品，这类商品看起来是标准化的，但实际运作过程由技能人自己控制（消费者主观评价居多，难以统一），比如在线问诊、达人咨询、1对1教学等等。
物化人商业模式意味着一个技能人能提供的时间是有上限的，单位时间的平均成本是有上限的，也就是说一个技能人一年创造的价值是能够估算出来的，所以模式想要高速增长的时候，就需要技能人的时间供给或者单位时间价格高速增长，此时要么增加更多的技能人，要么去解决一个技能人在单位时间中能够更多成单。当技能人大量增加时，我们管理技能人的成本就会增加，当技能人单位时间内成单更多时，我们管理供需匹配和服务质量的成本就会增加，哪个没管好，最终都会造成亏损或消费者流失。
另外，技能人的需求如果和商业模式设计本身不匹配，比如做司机是为了社交，医生追求手术量的成功，那顺风车和在线问诊的业务即使再清晰，也不可能开展成功。更何况，技能人要分成部分收入，那么低毛利，负净利将是一个永恒的商业掣肘。
回到医疗行业上，会发现在线问诊这类卖医生时间的商品，是又笨又蠢的商业模式，而比较清晰的且成功的医疗商业模式，就是卖实在的医疗相关产品，比如药品、器械、开医院（医院内的产品：挂号，检查，手术，住院），医疗信息软件（互联网医院，医院信息系统等），医疗保险产品（打包补充医疗险和各类远程医疗服务）这类产品不分线上线下，它保证了供给两端对交付物的理解，且利润藏得住。
医疗的复杂度还在于，支付方的复杂。一般情况下，谁付钱就解决谁的诉求。在医保不覆盖的，比如牙科、齿科、眼科、整容科、体检中心，由于市场充分竞争，企业的发展自然涌向创新，在这些科室，快速产生了一大批标准的医疗产品和医疗流程，比如屈光矫正、牙齿整形、眼部整形等，这些标准产品最终不管是在三甲医院还是在民营医院，都一样，同等产品谁便宜消费者就选谁，同等服务谁更舒心消费者就选谁，因此医生能够解放出来，多点执业，保险覆盖更为灵活，提供溢价空间，所谓形成了中国的消费医疗市场。
可中国的大部分医疗行为，是医保支付大部分，患者支付小部分，且资金全部流向给医院，也就是说，核心医疗行为是在医院，核心医疗支付是在医保，如果一个医疗产品或模式不能管控核心部分，那么不要期望它未来能长成参天大树。在这种论断下，你去看，辅助诊断给医生赋能行不行？CRM给医院做运营行不行？DRG分组器行不行？智能影像系统行不行？手术机器人行不行？以上这些是短期内行还是长期都行？如果判断有误，则会万劫不复。
更何况，医疗专科化发展是趟独立列车，有自己的轨道。以骨科发展为例，目前医院里的骨科科室，大部分以手术重度治疗为核心，实施骨科手术就会涉及到植入物骨科医疗器械，销售规模在中国有大概350亿人民币。做手术的医生具备按照患者疾病情况选择器械厂商和型号的主动权，患者和医保要最终支付器械的费用，厂商、经销商围绕手术使用的器械给医生输送额外利益。
因此，在帮医生选择假体高效赋能上，在帮医保、患者支付省钱以及从治疗到预防上，在医生收入阳光化上，都出现了各种各样的公司、产品。而当12省医疗器械带量采购，导致器械价格降价一步到位时，整个模式又发生了变化，灰色收入消失了，医生的收入结构根本性改变，所有之前围绕高价器械逻辑部署的业务行不通了。只不过医生的工作惯性根深蒂固，刨开手术治疗外，围绕患者骨科疾病慢性治疗的相关业务开展就异常缓慢艰难。企业前面从骨科器械上赚的钱还要大量投出去接着干新业务，而面临利润收窄，收入还上不去的困境，则是最挑战人定力的时刻。
总结一下，医疗行业的难，贵在坚持简单易懂的规律和原则，盘算明白正确的事情，同时还要看得长远。凡是脱离这些基本原则的事儿，终究都是捞月猴子们的秀罢了。